Czym jest chirurgia wewnątrznosowa?

Chirurgia wewnątrznosowa obejmuje wszystkie endoskopowe techniki chirurgiczne, które umożliwiają operacje nosa i zatok.

Zabiegi mogą być przeprowadzane z powodu urazu, złamania, wypadku, nowotworu (chirurgia rekonstrukcyjna), polipów, schorzeń dziedzicznych, wad wrodzonych (chirurgia korekcyjna) lub nawet ze względów czysto estetycznych.

Może to być również wybór terapeutyczny dla pacjentów dotkniętych przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych (aby uzyskać więcej informacji, odwiedź sekcję poświęconą przewlekłemu zapaleniu zatok i zapaleniu zatok przynosowych)

Anatomia

Nos składa się z kości i chrząstki pokrytej mięśniami. Składa się on z dwóch jam; są one otoczone strukturami kostnymi zwanymi małżowinami nosowymi. W obu jamach nosa istnieją 3 małżowiny nosowe (dolna, środkowa i górna).

Jamy nosa oddzielone są przegrodą nosową i otwarte na zewnątrz poprzez nozdrza.

Zatoki są pustymi, wypełnionymi powietrzem zagłębieniami w kości czaszki z ujściami do jam nosa. Są one symetrycznie rozłożone po obu stronach twarzy i pokryte błoną śluzową identyczną jak w jamie nosowej.

Istnieją 4 rodzaje zatok:

  • zatoki szczękowe, usytuowane pod każdym z oczodołów;
  • zatoki czołowe, usytuowane nad każdym z oczodołów;
  • zatoki klinowe, usytuowane za jamami nosa;
  • komórki sitowe, usytuowane za grzbietem nosa.

Nos jest narządem oddechowym i węchowym. Węchowe komórki czuciowe zlokalizowane są w błonie śluzowej, wysoko w jamie nosowej. Informacje sensoryczne przechwycone przez te komórki są następnie przekazywane do mózgu (1).

Niektóre przykłady chirurgii wewnątrznosowej

  • Operacja przegrody nosa = Septoplastyka
    Krzywa przegroda nosa może prowadzić do niedrożności nosa oraz chrapania lub wywoływać infekcje zatok, a czasami infekcje ucha. W pewnych przypadkach może być ona związana z zewnętrzną deformacją nosa. Celem septoplastyki jest korekcja skrzywienia przegrody nosowej (1). Zabieg ten wymaga krótkiej hospitalizacji (24-48 godzin). W celu zdjęcia błony śluzowej wyściełającej przegrodę nosową wykonuje się nacięcie wewnątrz nosa. Następnie przegroda nosowa umieszczana jest w pozycji centralnej (2). Po operacji wewnątrz jamy nosowej umieszcza się opatrunek (kawałek chusteczki lub gazy) w celu absorpcji krwawienia i przyspieszenia procesu gojenia. Zwykle usuwa się go następnego dnia. W niektórych przypadkach  w jamie nosowej umieszcza się również cienkie silikonowe okłady po obu stronach przegrody. Działają one jak szyny i usuwane są po kilku dniach w gabinecie chirurga. (2).
  • Chirurgia małżowiny nosowej dolnej = Turbinektomia
    Wskazana u pacjentów z nieżytem nosa w przypadkach ostrej niedrożności nosa związanej ze znacznym przerostem małżowin dolnych(3). Operacja przywraca wentylację nosa i umożliwia lepszą dyfuzję podawanych miejscowo leków (4-5).
    Turbinektomia przeprowadzana jest najczęściej pod znieczuleniem ogólnym. Polega ona na wycięciu nadmiaru śluzówki z małżowiny nosowej dolnej na całej jej długości, a tym samym oczyszczeniu jamy nosowej.
    Po operacji stosuje się tampon z gazy przez 24 godziny. Pacjenta wypisuje się  następnego dnia. Po tygodniu zalecana jest wizyta kontrolna. Gojenie pooperacyjne trwa około 3 do 4 tygodni.
  • Chirurgia zatok

Ten typ zabiegu wskazany jest w przypadku pacjentów cierpiących na:

  • przewlekłą niedrożność nosa (zatkany nos);
  • nawracające zapalenie zatok przynosowych;
  • polipy nosa;
  • niektóre przyczyny utraty węchu;
  • bóle głowy wywołane przez zatoki;
  • chrapanie i bezdech senny spowodowany problemami z nosem;
  • grzybicze infekcje zatok;
  • obecność ciał obcych (pasty do zębów) w zatokach.

Przed jakąkolwiek interwencją konieczne jest przeprowadzenie szeregu badań, które pozwalają na rozpoznanie zmian wymagających leczenia i umożliwią odpowiednie pokierowanie procesem leczenia chirurgicznego: fiberoskopii nosa poprzedzonej tomografią zatok; przedoperacyjnego badania krwi i konsultacji anestezjologicznej; niekiedy badania alergologicznego.

Operacja zatok przeprowadzana jest najczęściej pod znieczuleniem ogólnym. Chirurg prowadzi zabieg przez nozdrza za pomocą systemu endoskopii wideo oraz specjalnie przystosowanych mikronarzędzi. W niektórych przypadkach chirurg może użyć lasera.

Po operacji niezbędne jest dalsze leczenie miejscowe pod nadzorem lekarskim. W niektórych przypadkach konieczny jest opatrunek z gazy. Chirurg poda informacje dotyczące długości hospitalizacji i leczenia pooperacyjnego.
Najczęstsze powikłania po operacji zatok obejmują krwawienia z nosa i tworzenie się strupów.

Istnieją różne rodzaje interwencji chirurgicznych związanych z zatokami. Najpowszechniejszymi są meatotomia i etmoidektomia.

  • Meatotomia: zabieg ten ma na celu otwarcie zatok do nosa w celu umożliwienia odprowadzenia wydzielin ropnych do jamy nosowej (3).
  • Etmoidekotomia polega na otwarciu komórek sitowych w celu bezpośredniego skomunikowania ich z nosem (2).

Inne, mniej powszechne zabiegi chirurgiczne obejmują:

  • sfenoetmoidektomię: zajęta zatoka klinowa może powodować silne bóle głowy, a nawet poważne powikłania infekcyjne, dlatego technika ta polega na otwarciu zatoki klinowej przez otwór drenażowy (przewód nosowy górny) lub jest kontynuacją etmoidektomii;
  • chirurgię zatoki czołowej: zatoki czołowe zwieszają się nad jamą nosową i cechuje je odpływ do komórek sitowych przez przewód nosowo-czołowy. Zabieg polega na ponownym uszczelnieniu tego miejsca w celu zapewnienia jamie zatokowej odpływu (2).
  • Korekcyjną chirurgię nosa = rynoplastykę

Termin „rynoplastyka” oznacza operację plastyczną lub korekcję z przyczyn estetycznych. Zabieg ten służy korekcji wad rozwojowych lub deformacji nosa,  zarówno wrodzonych, jak i będących wynikiem urazu czy starzenia się. Może on także polegać na zmniejszeniu dużego nosa, usunięciu garbu na nosie, korekcji części nosa, jego skróceniu, korekcji przegrody czy usunięciu przerostu małżowiny nosowej. W przypadku niedrożności nosa utrudniającej oddychanie, korekcja może być przeprowadzana w tym samym czasie co septoplastyka (1,3).
Korekcja nosa może też mieć podłoże czysto estetyczne. Ten rodzaj operacji wymaga wstępnej oceny psychologicznej dokonanej przez chirurga (1).Rynoplastyka wymaga krótkiej hospitalizacji; kontynuacja leczenia rzadko jest bolesna i zwykle należy zaczekać kilka miesięcy by odpowiednio ocenić rezultat (3).
We wszystkich przypadkach, zachowanie lub przywracanie funkcjonowania nosa po operacji jest niezbędne (2).

Dlaczego opieka pooperacyjna jest niezbędna?

Leczenie pooperacyjne, w tym płukanie nosa, jest równie ważne dla uniknięcia komplikacji jak ocena przedoperacyjna i zastosowane techniki chirurgiczne.

Wymagane może być obfite płukanie nosa (takie jak to przeprowadzane preparatem RESPIMER NetiFlow) w celu usunięcia strupów i uniknięcia zakażenia wtórnego (zob. część 2 ”Jakie są korzyści płynące z obfitego płukania nosa w trakcie opieki pooperacyjnej?”).

Regularne wizyty lekarskie zmniejszają prawdopodobieństwo komplikacji pooperacyjnych (6).

Bibliografia
(1) Larousse Médical. Ed. Larousse. 2006
(2) Klossek JM & Beauvillain de Montreuil C. Chirurgie du nez, des fosses nasales et des sinus. Ed. Masson. 2007
(3) IFCNS – Institut Français de Chirurgie du nez et des sinus. Fiches de recommandations chirurgicales téléchargeable à partir du site : http://www.institut-nez.fr/les-interventions-chirurgicales/chirurgie-des-sinus/chirurgie-endonasale-des-sinus-124.html
(4) Bonfils P. Le livre de l’Interne ORL. Medecine Sciences Publications. 2011
(5) Demoly P. La rhinite allergique. Ed. John Libbey Eurotext, Paris. 2002:
(6) Josephson GD. Functional Endoscopic Sinus Surgery for Sinusitis. Disponible à : http://www.medscape.com/viewarticle/715536.